農(nóng)村留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷

1. 你的性別

男女

2. 你的年齡是？

6-8歲9-11歲12歲以上

3. 你和誰一起生活？

父母爺爺奶奶其他親戚獨(dú)自一人

4. 你平時放學(xué)后常跟誰一起活動？

家人同學(xué)/朋友鄰居孩子獨(dú)自活動

5. 在學(xué)校里你經(jīng)常感到孤獨(dú)嗎？

總是經(jīng)常有時很少從不

6. 你覺得班上同學(xué)愿意和你做朋友嗎？

大家都喜歡我有一些朋友很少人理我獨(dú)自活動

7. 當(dāng)你生氣或難過時，通常會

找大人幫忙自己忍著破壞東西跟小團(tuán)體一起發(fā)泄

8. 父母外出打工后出現(xiàn)過哪些變化？

睡不著覺學(xué)習(xí)成績下降不愛說話經(jīng)常生病

9. 如果遇到困難或煩惱，你通常會先向誰求助？

父母老師朋友/同學(xué)不告訴任何人

10. 你經(jīng)常感到孤獨(dú)嗎？

每天每周3~5次每月幾次很少從不

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