心理及便秘調(diào)查

個人基本信息
1. 您姓名是？
2. 您性別是？
3. 您年齡是多少歲？
4. 你的電話號碼是多少
5. 您身高是多少米？
6. 您體重是多少公斤？
7. 您的民族是什么？
8. 您通常住在哪里？
9. 您的職業(yè)情況是？
10. 您的婚姻狀況是？
11. 您的文化程度是？
12. 您的平均年收入大約多少元
個人飲食和生活方式
13. 您吸煙嗎？
14. 您喝酒嗎？
15. 您喝咖啡嗎？
16. 您喝茶嗎？
17. 您平均每天攝入多少水分（包括白開水、茶等）？
18. 您是否有意識地選擇低熱量食物（如少油、少糖食品）？
19. 您平均每天攝入多少份富含蛋白質(zhì)的食物（如：1份≈1個雞蛋/100g瘦肉/半盒豆腐/200ml牛奶）
20. 您平均每天飲用牛奶或乳制品的頻率是？
21. 您平均每天吃多少份新鮮水果（1份≈1個蘋果/香蕉）？
22. 您平均每周吃牛肉的次數(shù)是？
23. 您平均每天攝入谷物類主食（如米飯、面條、面包）的份量是？
24. 您平均每天吃多少份蔬菜（1份≈半碗煮熟的蔬菜）？
25. 您平均每周運動或干體力活的時間有多少？
便秘情況
26. 您有便秘嗎？（排便次數(shù)少，大便干，排便費勁，感覺拉不干凈，感覺大便堵著，需要用瀉藥，腹痛等）
27. 如果有便秘，持續(xù)多少年了？（沒有就填0）
心理情況
28. 我感到緊張(或痛苦)
29. 我感到有點害怕，好象預感到有什么可怕事情要發(fā)生
30. 我的心中充滿煩惱
31. 我能夠安閑而輕松地坐著
32. 我有點坐立不安，好象感到非要活動不可
33. 我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感
34. 我感到有點害怕，好象某個內(nèi)臟器官變壞了
35. 我對以往感興趣的事情還是有興趣
36. 我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面
37. 我感到愉快
38. 我對自己的儀容(打扮自己)失去興趣
39. 我對一切都是樂觀地向前看
40. 我好象感到情緒在漸漸低落
41. 我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目
42. 您的睡眠質(zhì)量怎么樣？
合并癥
43. 您還存在哪些疾?。?/b>（可多選）
44. 您做過哪些手術？（可多選）
45. 您長期服用哪些藥物？（可多選）
46. 總體來看，您認為您的健康狀況如何？
47. 備注（可不填）