RCT過(guò)敏咨詢情況記錄表

1. 本次過(guò)敏咨詢的日期：

2. 本次過(guò)敏咨詢的患兒姓名：

3. 患兒的性別：

男女

4. 患兒的年齡：_______歲

5. 患兒是否考慮診斷以下過(guò)敏性疾病？

特應(yīng)性皮炎食物過(guò)敏過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性哮喘

6. 經(jīng)評(píng)估，患兒是否需要采取以下策略，回避過(guò)敏原？

雞蛋牛奶小麥魚、蝦、蟹等海鮮花生堅(jiān)果大豆塵螨動(dòng)物皮屑蟑螂花粉霉菌其它過(guò)敏原及控制策略無(wú)明確過(guò)敏原

7. 經(jīng)評(píng)估，患兒目前是否需要益生菌（克瑞敏）治療？

是否

8. 經(jīng)評(píng)估，患兒特應(yīng)性皮炎需要采取的治療方案包括？

潤(rùn)膚外用糖皮質(zhì)激素外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏）外用PDE4抑制劑（克立硼羅軟膏）口服抗組胺藥物其他治療

9. 經(jīng)評(píng)估，患兒食物過(guò)敏需要采取的治療方案包括？

短期限制性飲食療法補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素其他治療

10. 經(jīng)評(píng)估，患兒過(guò)敏性鼻炎需要采取的治療方案包括？

鼻用糖皮質(zhì)激素、鼻用減充血?jiǎng)?、鼻用抗膽堿能藥口服抗組胺藥、抗白三烯藥、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑鼻腔鹽水沖洗免疫治療其他治療

11. 經(jīng)評(píng)估，患兒過(guò)敏性哮喘需要采取的治療方案包括？

吸入糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑口服抗組胺藥、抗白三烯藥、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑免疫治療其他治療

12. 患兒預(yù)計(jì)隨訪時(shí)間：

13. 備注

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