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社區(qū)環(huán)境問卷調(diào)查
尊敬的朋友:
您好！我們是湖南科技大學(xué)的項(xiàng)目組成員，現(xiàn)在正從事關(guān)于社區(qū)環(huán)境和老年人健康問題的研究，所做的調(diào)查，主要為研究所用。問卷實(shí)行匿名調(diào)查，您可以放心填寫;答案沒有對錯(cuò)之分，每個(gè)題目請如實(shí)選擇符合您自己情況的選項(xiàng)。調(diào)查結(jié)果我們將嚴(yán)格保密，您的真實(shí)填寫對我們的調(diào)查十分重要，感謝您的配合！
注意：
1. 調(diào)查對象必須是≥60歲的老年人。
2. 選擇題答案直接選擇對應(yīng)選項(xiàng)即可。
一、基本情況調(diào)查
1.
性別:
1=男
2=女
2. 您的年齡是?
3. 您有幾個(gè)建在子女?
4. 您的受教育程度:
1=小學(xué)及以下
2=初中
3=高中（含中專、技校）
4=大專及以上
5. 您的家庭常住地為？
1=城市（包括中心城區(qū)、邊緣城區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合部和鎮(zhèn)）
2=農(nóng)村
6. 婚姻狀況:
1=在婚
2=不在婚（包括離異、未婚、喪偶）
7. 您覺得您目前的身體健康狀況是?
1=很差
2=比較差
3=一般
4=比較好
5=很好
8. 您所在家庭的經(jīng)濟(jì)狀況在當(dāng)?shù)貙儆谀囊环N情況?
1=很差
2=比較差
3=一般
4=比較好
5=很好
9. 目前您的生活自理能力是?
0=不能自理
1=半自理
2=完全自理
10. 目前您的居住方式為?
1=獨(dú)居
2= 僅與配偶居住
3=與子女一起居住
4=其它(包括和親戚朋友和孫子女同住、住養(yǎng)老院等)
二、社區(qū)環(huán)境問卷
（一）社區(qū)適老化設(shè)施
1、您所居住社區(qū)是否有以下設(shè)施?（請選擇所在社區(qū)已有設(shè)施，可多選）
①樓房電梯
②樓道口供輪椅進(jìn)出的斜坡
③房屋緊急呼叫設(shè)備
④平坦通暢的路面通道
⑤良好的道路照明系統(tǒng)
⑥公共衛(wèi)生間（衛(wèi)生間內(nèi)配備坐便器、扶手、低位洗手盆、緊急呼叫等）
⑦無障礙標(biāo)識（路口、樓梯口等設(shè)置清晰的標(biāo)識引導(dǎo)行動不便者使用）
99=不清楚
2、請您對您所在社區(qū)各設(shè)施進(jìn)行單獨(dú)評價(jià)：
①樓房電梯
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
②樓道口供輪椅進(jìn)出的斜坡
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
③房屋緊急呼叫設(shè)備
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
④平坦通暢的路面通道
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
⑤良好的道路照明系統(tǒng)
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
⑥公共衛(wèi)生間（衛(wèi)生間內(nèi)配備坐便器、扶手、低位洗手盆、緊急呼叫等）
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
⑦無障礙標(biāo)識（路口、樓梯口等設(shè)置清晰的標(biāo)識引導(dǎo)行動不便者使用）
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
（二）社區(qū)生活場所（在您認(rèn)為正確的選項(xiàng)打“√”）
1、您所居住社區(qū)是否有以下活動場所?（請選擇所在社區(qū)已有活動場所，可多選）
①老年活動室
②健身場所/設(shè)施
③棋牌室
④圖書館
⑤電影院/劇院
⑥老年大學(xué)/培訓(xùn)機(jī)構(gòu)
⑦室外活動場地（籃球場、羽毛球場、公園等）
⑧社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、社區(qū)診所、藥房等）
99=不清楚
2、請您對您所在社區(qū)各生活場所進(jìn)行單獨(dú)評價(jià)：
①老年活動室
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
②健身場所/設(shè)施
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
③棋牌室
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
④圖書館
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
⑤電影院/劇院
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
⑥老年大學(xué)/培訓(xùn)機(jī)構(gòu)
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
⑦室外活動場地（籃球場、羽毛球場、公園等）
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
⑧社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、社區(qū)診所、藥房等）
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
（三）社區(qū)為老服務(wù)
1、您所居住社區(qū)是否有以下為老服務(wù)?（請選擇所在社區(qū)已有為老服務(wù)，可多選）
①上門探訪
②老年人服務(wù)熱線
③陪同看病
④幫助日常購物
⑤法律援助
⑥上門做家務(wù)
⑦老年飯桌或送飯
⑧日托所/托老所
⑨心理咨詢
99=不清楚
2、請您對您所在社區(qū)為老服務(wù)進(jìn)行單獨(dú)評價(jià)
①上門探訪
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
②老年人服務(wù)熱線
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
③陪同看病
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
④幫助日常購物
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
⑤法律援助
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
⑥上門做家務(wù)
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
⑦老年飯桌或送飯
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
⑧日托所/托老所
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
⑨心理咨詢
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
（四）社區(qū)文化活動
1、過去一年，您所在社區(qū)是否舉辦過以下活動?（請選擇所在社區(qū)舉辦過的活動，可多選）
①法律/政策宣傳
②婚姻家庭生活講座/咨詢
③書法繪畫展覽
④衛(wèi)生健康教育
⑤文藝體育活動
⑥公益活動（義診、免費(fèi)維修、免費(fèi)理發(fā)等志愿活動）
99=不清楚
2、請您對您所在社區(qū)各文化活動進(jìn)行單獨(dú)評價(jià)
①法律/政策宣傳
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
②婚姻家庭生活講座/咨詢
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
③書法繪畫展覽
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
④衛(wèi)生健康教育
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
⑤文藝體育活動
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
⑥公益活動（義診、免費(fèi)維修、免費(fèi)理發(fā)等志愿活動）
1=非常不滿意
2=不太滿意
3=一般
4=比較滿意
5=非常滿意
99=不清楚
請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（QQ、微信或聯(lián)系電話），為后續(xù)調(diào)查提供幫助，感謝您的配合！
感謝您的認(rèn)真填寫！
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