留守兒童心理狀態(tài)調查問卷
1. 性別：
男
女
2. 年齡
6-10歲
11-15歲
16歲以上
3.
是否為留守兒童
（父母至少一方外出務工 6 個月以上）：
是
否（若非留守兒童，請直接跳至第 7 題）
4.
（僅限留守兒童作答）父母外出時間
：
＜1 年
1-3 年
3-5 年
＞5 年
5.
（僅限留守兒童作答）主要監(jiān)護人
：
祖輩
親戚
其他
6.
我感到情緒低落，開心不起來
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
7.
我經常感到緊張或害怕
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
8. 我很難集中注意力做事情
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
9.
我覺得自己很沒用
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
10.
我不愿意和別人交流，喜歡獨處
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
填寫說明：
請在對應選項的 “O” 內打 “√”，無特殊說明時均為單選。
心理狀態(tài)評估題中，分數越高表示該描述越符合您的情況。
問卷結束，感謝您的參與！
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