2025年塘下涌社區(qū)長者服務需求調查問卷

尊敬的居民朋友 ：

您好，我們是塘下涌社區(qū)黨群服務中心的社工，為更好地了解居民需求、提供優(yōu)質的長者服務，現(xiàn)對您進行服務需求問卷調查，本中心將對您的填表資料進行嚴格保密，調查結果只作統(tǒng)計分析用。您填寫的信息對本次調查結果的準確性具有重要價值，希望您能將實際情況和真實的想法填寫在問卷上。

填表時請您在相應的選項上打“√ ”，或在空格處填寫相應的文字。完成后請交予工作人員，非常感謝您的參與!

第一部分 基本資料

1. 您的年齡:
2. 您的婚姻狀況:
3. 您的戶籍情況:
4. 您近一年的居住情況是:（多選）

第二部分 需求調研

5. 您目前主要經(jīng)濟來源是:（單選）
6.

您是否患有慢性疾??？   

7.

 如果有，是哪些慢性疾病？（可多選）

8. 在日常生活中，您經(jīng)常碰到的問題或者困擾是什么?（可多選，限三項）
9. 您每天的日常安排包括以下哪些?（可多選）
10. 您傾向于參加以下哪些活動?（可多選，限三項）
11. 您覺得社區(qū)需要提供哪些長者服務?（可多選）
12. 您對社區(qū)黨群服務中心開展活動有什么建議:
13.

為了方便參與享受到中心資源及服務，請留下您的基本聯(lián)絡方式（自愿）：

姓名：                  聯(lián)系電話：                   住址：                                                    

地址：燕羅街道眾福路12號塘下涌社區(qū)工作站107      電話：13128926358

——問卷調查完畢，感謝您的合作！

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