瀝雄社區(qū)非戶籍長者社區(qū)融入狀況調查問卷

尊敬的街坊朋友:
您們好！我們是瀝雄社區(qū)幸福院的社工，為了了解您的需求狀況，以便更好地為您提供服務，我們特地開展了本次調查活動，請就您的個人情況和感受如實填答，此問卷不記姓名，請不必有任何顧慮，調查的結果僅用于完善社區(qū)的長者服務。感謝您的參與！祝您生活愉快，身體健康！

一、背景/基本資料

1、您的性別?

A、女B、男

2、您的年齡是?

A、60-69歲B、70-79歲C、80-89歲D、90歲及以上E、60歲以下

3、您的受教育水平處于?

A、不識字B、識字C、一定文化水平及以上（高中及以上）

4、您目前家庭結構處在?（可備注說明情況）

A、核心家庭（父母和孩子）B、主干家庭（父母和一對已婚子女）C、聯(lián)合家庭（父母和多對已婚子女的家庭）D、其他家庭

5、您目前的經濟收入水平處在?

A、1000元以下B、1000-3000元C、4000-6000元D、7000元及以上

6、您在本地居住時間為?

A、1年以內B、1-2年C、3-5年D、6年及以上

二、社區(qū)融入現(xiàn)狀/狀況

7、您來該市居住的主要原因是?

A、需子女照料B、照看孫輩、打理家務C、城市環(huán)境好/方便，生活質量高D、傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，跟隨子女生活

8、您每天的生活安排主要是?

A、照顧家庭B、家務勞作C、自娛自樂D、結交朋友E、無所事事F、其他

9、您與本社區(qū)居民的互動情況?

A、完全無互動B、僅限于見面點頭問好C、偶爾有互動D、經常互動

10、您在本地有多少個較好的朋友?

A、無B、1-3個C、3-5個D、5個以上

11、您通過什么渠道獲取社區(qū)服務資訊?多選

A、宣傳單張\海報B、網絡通知（如微信群聊、公眾號）C、電話通知D、短信通知E、家人、朋友轉告F、參與社區(qū)活動得知G、其他:

三、對融入的認知和意愿

12、您覺得有必要在本社區(qū)建立融洽的社區(qū)關系嗎?

A、非常必要B、一般C、不知道、不清楚D、沒必要

13、您平常是否想融入到本社區(qū)中?

A、有（舉例）B、一般，看情況C、沒有任何行動

14、您平常融入社區(qū)遇到過什么阻礙嗎?

A、語言B、時間C、生活習俗D、性格內向E、其他因素，例如

15、您以往參與社區(qū)組織活動的頻次是?

A、非常多，經常參與B、一般，有空就參與C、基本不參與D、從不參與

16、哪些因素會影響您參加社區(qū)活動?

A、對社區(qū)的活動不感興趣B、不了解活動情況C、沒有時間參加D、距離活動地點遠E、語言溝通有障礙F、身體不方便G、其他

17、如果社區(qū)提供服務，您希望參加哪一類服務?（可多選）

A、粵語文化知識學習B、飲食文化交流C、周邊游玩好去處分享D、手工制作活動E、健康講座F、長者生日會G、其他（請注明: ）

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