老年認(rèn)知障礙友好社區(qū)發(fā)展路徑問卷調(diào)查

親愛的居民朋友:

您好!非常感謝您能接受我們的調(diào)查!

我們是認(rèn)知障礙友好社區(qū)課題組，為了研究社區(qū)居民對認(rèn)知障礙友好社區(qū)的了解情況，設(shè)計(jì)了本次調(diào)查。本調(diào)查答案沒有對錯、好壞、高低之分，不會對您本人產(chǎn)生任何不良影響，本次調(diào)查采用匿名形式，我們將嚴(yán)格保密您的信息。非常感謝您對我們此次調(diào)查的理解和支持!

您的性別

男性女性

您的年齡

55—6061—6566—7071—7576—8081—8586—9091及以上

您的居住狀況是？

獨(dú)居與配偶同住與子女同住其他（請注明）_________

您的居住地？

農(nóng)村—指以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主的區(qū)域，包括自然村、集中居住點(diǎn)等，周邊以農(nóng)田、林地等自然景觀為主城區(qū)—指已城市化的建成區(qū)，包括街道轄區(qū)、商業(yè)區(qū)、住宅區(qū)等，具有完善的城市基礎(chǔ)設(shè)施

您的文化程度是？

小學(xué)及以下初中高中/中專大專本科及以上

您目前的醫(yī)療保障形式是？

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保商業(yè)保險無醫(yī)保

您在本社區(qū)居住的時間是？

1年及以內(nèi)2-5年6-10年11年及以上

您是否聽說過“認(rèn)知障礙”（如老年癡呆、阿爾茨海默?。?/font>

是否

您主要通過什么渠道了解認(rèn)知障礙相關(guān)信息？（可多選，最多選3項(xiàng)）

電視、廣播小紅書、公眾號等社區(qū)科普講座宣傳冊、宣傳欄家人朋友醫(yī)生/衛(wèi)生站其他（請注明）_________

10.

您認(rèn)為認(rèn)知障礙的主要表現(xiàn)有哪些？（可多選，最多選3項(xiàng)）

記憶力減退方向感變差，如迷路性格改變，如易怒、多疑日常生活能力下降，如做飯、穿衣困難語言表達(dá)困難其他（請注明）_________

11.

請選擇您更愿意接受的認(rèn)知障礙宣傳教育形式？（可多選，最多選3項(xiàng)）

情景劇表演宣傳手冊、海報(bào)科普講座、專家義診短視頻、公眾號親友互助分享游戲互動電視、廣播大篷車、流動展板其他（請注明）_________

12.

您是否參加過社區(qū)認(rèn)知障礙篩查服務(wù)？

是否

13.

您沒有參加認(rèn)知障礙篩查服務(wù)的原因是什么？

從沒聽說過聽說過，但因?yàn)橐恍┰驔]有參加

14. 聽說過認(rèn)知障礙篩查服務(wù)但沒有參加的具體原因?yàn)椋?/legend>

時間安排不上路線遠(yuǎn)，交通不便專業(yè)不足，篩查不靠譜自己沒有認(rèn)知障礙風(fēng)險，無需篩查篩查流程繁瑣缺乏人員陪同行動不便其他（請注明）：_________

15.

您對參與過的認(rèn)知障礙篩查服務(wù)的滿意度如何？

非常滿意比較滿意一般不太滿意，請注明原因：________非常不滿意，請注明原因：________

16.

參加認(rèn)知障礙篩查服務(wù)時，您更愿意接受什么形式？

社區(qū)篩查專家面診線上自測其他（請注明）：_________

17.

您參加認(rèn)知障礙篩查服務(wù)時，您最看重什么？

人員專業(yè)性（如醫(yī)生、社工等）時間靈活性交通便捷性服務(wù)連續(xù)性形式簡潔性其他（請注明）__________

18.

您覺得以下哪些認(rèn)知障礙相關(guān)服務(wù)是必要的？（可多選，最多選3項(xiàng)）

干預(yù)訓(xùn)練問題咨詢風(fēng)險篩查醫(yī)療轉(zhuǎn)介心理咨詢日間照料上門服務(wù)（居家改造、護(hù)工上門等）家庭支持（為認(rèn)知障礙的家庭提供喘息服務(wù)，培訓(xùn)照護(hù)技巧）緊急求助科普宣教其他（請注明）_________

19.

您更愿意參加以下哪種認(rèn)知障礙干預(yù)活動？（可多選，最多選3項(xiàng)）

園藝干預(yù)活動寵物干預(yù)活動音樂干預(yù)活動運(yùn)動干預(yù)活動藝術(shù)干預(yù)活動記憶干預(yù)活動其他（請注明）_________

20.

您家中是否有認(rèn)知障礙患者？

是否

21.

您在照顧患者過程中遇到的最大困難是什么？

不清楚醫(yī)療、照護(hù)、求助等資源有哪些缺乏照護(hù)知識缺乏時間缺乏情感支持缺乏應(yīng)急處置能力經(jīng)濟(jì)壓力其他（請注明）__________

22.

您希望社區(qū)能夠提供哪些家庭支持服務(wù)？（可多選，最多選3項(xiàng)）

認(rèn)知障礙家庭咨詢服務(wù)家庭照護(hù)技能培訓(xùn)心理關(guān)愛支持家庭支持服務(wù)方案制定照護(hù)、醫(yī)療資源鏈接短期托管服務(wù)居家安全評估與改造定期家庭隨訪其他（請注明）__________

23.

社區(qū)需要為您鏈接到的資源為？（可多選，最多選3項(xiàng)）

心理健康支持居家照護(hù)服務(wù)醫(yī)院綠色通道照護(hù)者支持服務(wù)（含喘息服務(wù)/技能培訓(xùn)）社區(qū)日間托管早期風(fēng)險檢測專業(yè)咨詢服務(wù)緊急響應(yīng)服務(wù)認(rèn)知功能訓(xùn)練課程其他（請注明）_________

24.

您是否愿意加入老年認(rèn)知障礙友好社區(qū)建設(shè)志愿者團(tuán)隊(duì)，為認(rèn)知障礙患者提供支持和幫助？

愿意加入并參與相關(guān)工作比較愿意，但需更多信息暫時不愿意（時間和精力有限）不感興趣其他（請注明）_________

25.

您對老年認(rèn)知障礙友好社區(qū)建設(shè)有什么建議？

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