微信戒煙小程序使用滿意度問卷
第一部分:易用性
1. 在您的手機上安裝mHealth應用程序有多容易?
1.非常容易
2.容易
3.一般
4.困難
5.非常困難
2. 瀏覽和使用該應用程序的不同功能有多容易?
1.非常容易
2.容易
3.一般
4.困難
5.非常困難
3. 應用程序中提供的指示和信息有多清晰和易于理解?
1.非常清晰
2.清晰
3.一般
4.不清晰
5.非常不清晰
4. 使用該應用程序時，您是否遇到過任何技術問題?
5. □1.是的，請具體說明:____________________________________________□2.沒有
第二部分:技術接受度
5. 您認為mHealth應用程序在幫助您戒煙方面有多有用?
1.非常有用
2.有用
3.一般有用
4.沒有用
5.完全沒有用
6. 您有多喜歡使用mHealth應用程序?
1.非常喜歡
2.喜歡
3.一般
4.不太喜歡
5.完全不喜歡
7. 您對自己有效使用mHealth應用程序的信心有多大?
1.非常自信
2.自信
3.一般自信
4.沒有信心
5.完全沒有信心
8. 您有多相信mHealth應用程序提供的信息和支持?
1.非常相信
2.相信
3.一般
4.不太相信
5.完全不相信
9. 您有多大可能推薦mHealth應用程序給其他正在嘗試戒煙的吸煙者?
1.非常可能
2.可能
3.一般可能
4.不太可能
5.完全不可能
明尼蘇達煙草戒斷癥狀量表（MNWS）
各項評分范圍均為0~4分，滿分為36分，以得分越高代表越嚴重。
1.有吸煙的沖動
A.
0分:完全沒有
B.
1分:輕微
C.
2分:中度
D.
3分:嚴重
E.
4分:非常嚴重
2.易激惹、受挫折或生氣
A.
0分:完全沒有
B.
1分:輕微
C.
2分:中度
D.
3分:嚴重
E.
4分:非常嚴重
3.難以集中注意力
A.
0分:完全沒有
B.
1分:輕微
C.
2分:中度
D.
3分:嚴重
E.
4分:非常嚴重
4.食欲增加
A.
0分:完全沒有
B.
1分:輕微
C.
2分:中度
D.
3分:嚴重
E.
4分:非常嚴重
5.情緒低落
A.
0分:完全沒有
B.
1分:輕微
C.
2分:中度
D.
3分:嚴重
E.
4分:非常嚴重
6.焦慮
A.
0分:完全沒有
B.
1分:輕微
C.
2分:中度
D.
3分:嚴重
E.
4分:非常嚴重
7.坐立不安
A.
0分:完全沒有
B.
1分:輕微
C.
2分:中度
D.
3分:嚴重
E.
4分:非常嚴重
8.入睡困難
A.
0分:完全沒有
B.
1分:輕微
C.
2分:中度
D.
3分:嚴重
E.
4分:非常嚴重
9.睡眠易醒
A.
0分:完全沒有
B.
1分:輕微
C.
2分:中度
D.
3分:嚴重
E.
4分:非常嚴重
吸煙相關生活質量 (SRQoL) 問卷
請仔細閱讀每個陳述并選擇最能描述您對吸煙的感受的答案。
身體健康
1. 我因吸煙而感到呼吸困難。
A. 1分:非常不同意
B. 2分:不同意
C. 3分:中性的
D. 4分:同意
E. 5分:非常同意
2. 吸煙影響我的睡眠。
A. 1分:非常不同意
B. 2分:不同意
C. 3分:中性的
D. 4分:同意
E. 5分:非常同意
3. 我患有與吸煙有關的慢性咳嗽或喘息。
A. 1分:非常不同意
B. 2分:不同意
C. 3分:中性的
D. 4分:同意
E. 5分:非常同意
社交生活
4. 我避免不允許吸煙的社交場合。
A. 1分:非常不同意
B. 2分:不同意
C. 3分:中性的
D. 4分:同意
E. 5分:非常同意
5. 我對于衣服上或嘴里有煙味感到很尷尬。
A. 1分:非常不同意
B. 2分:不同意
C. 3分:中性的
D. 4分:同意
E. 5分:非常同意
6. 吸煙使我與非吸煙者的關系變得緊張。
A. 1分:非常不同意
B. 2分:不同意
C. 3分:中性的
D. 4分:同意
E. 5分:非常同意
心理健康
7. 我擔心吸煙對健康造成的長期影響。
A. 1分:非常不同意
B. 2分:不同意
C. 3分:中性的
D. 4分:同意
E. 5分:非常同意
8. 我對吸煙感到內疚。
A. 1分:非常不同意
B. 2分:不同意
C. 3分:中性的
D. 4分:同意
E. 5分:非常同意
9. 由于吸煙，我對自己失去了信心。
A. 1分:非常不同意
B. 2分:不同意
C. 3分:中性的
D. 4分:同意
E. 5分:非常同意
財務影響
10. 吸煙對我來說是一個沉重的經濟負擔。
A. 1分:非常不同意
B. 2分:不同意
C. 3分:中性的
D. 4分:同意
E. 5分:非常同意
11. 我必須削減其他開支才能負擔得起吸煙的費用。
A. 1分:非常不同意
B. 2分:不同意
C. 3分:中性的
D. 4分:同意
E. 5分:非常同意
總體影響
12. 吸煙對我的整體生活質量產生負面影響。
A. 1分:非常不同意
B. 2分:不同意
C. 3分:中性的
D. 4分:同意
E. 5分:非常同意
13. 我相信戒煙會改善我的整體健康和幸福。
A. 1分:非常不同意
B. 2分:不同意
C. 3分:中性的
D. 4分:同意
E. 5分:非常同意
戒煙影響因素調查問卷
第1部分:移動健康（mHealth）戒煙干預
1.
使用移動健康工具的經歷:
您是否曾使用過任何移動健康工具（例如應用程序、短信提醒）來幫助您戒煙?
A.
是
B.
否
2. 如果是，您使用了哪種類型的移動健康干預工具?（可多選）
A. 戒煙應用程序
B. 跟蹤工具
C. 社區(qū)支持功能
D. 其他（請說明）:
3. 可用性和效果:
您覺得使用這些移動健康工具是否容易?
A.
非常容易
B.
有些容易
C.
中立
D.
有些困難
E.
非常困難
4. 您在使用這些工具時是否遇到過技術問題?
A. 是
B. 否
5. 您認為這些移動健康干預工具在支持您戒煙過程中有效嗎?
A. 非常有效
B. 有些有效
C. 中立
D. 沒有效果
E. 完全沒有效果
6. 參與度和動力:
您是否持續(xù)使用這些移動健康工具?
A.
是，持續(xù)使用
B.
否，我停止使用了
C.
我偶爾使用
7. 如果您停止使用這些工具，是什么原因導致您停止?（可多選）
A. 失去興趣
B. 技術問題
C. 覺得不有幫助
D. 太費時
E. 其他（請說明）:
8. 這些工具如何激勵您或幫助您保持戒煙進程?（可多選）
A. 提醒/警報
B. 進度跟蹤
C. 社區(qū)支持
D. 正面強化消息
E. 其他（請說明）:
9. 社會支持:
這些移動健康干預工具是否提供了任何社會支持功能（例如與其他戒煙者互動、激勵信息等）?
A.
是
B.
否
10. 如果是，您認為這些社會支持功能如何影響您的戒煙過程?
A. 非常有幫助
B. 有些幫助
C. 中立
D. 沒有幫助
E. 完全沒有幫助
第2部分:煙草戒斷癥狀
1.
吸煙歷史:
您吸煙多久了?
A.
少于1年
B.
1-5年
C.
6-10年
D.
11-20年
E.
超過20年
2. 您每天吸煙多少支?
A. 少于5支
B. 5-10支
C. 11-20支
D. 21-30支
E. 超過30支
3. 您曾經嘗試戒煙嗎?
A. 是
B. 否
4. 如果是，您在之前的戒煙嘗試中遇到了什么挑戰(zhàn)?（可多選）
A. 渴望吸煙
B. 戒斷癥狀
C. 缺乏動力
D. 壓力
E. 缺乏支持
F. 其他（請說明）:
5. 戒斷癥狀:
您在戒煙過程中經歷了哪些戒斷癥狀?（可多選）
A.
易怒
B.
焦慮
C.
食欲增加
D.
失眠
E.
疲勞
F.
頭痛
G.
坐立不安
H.
抑郁
I.
其他（請說明）:
6. 這些癥狀的嚴重程度如何?
A. 非常嚴重
B. 中等嚴重
C. 輕微
D. 不嚴重
7. 這些癥狀持續(xù)了多長時間?
A. 少于1周
B. 1-2周
C. 2-4周
D. 超過1個月
8. 影響戒斷癥狀的因素:
您認為您的身體健康是否影響了戒斷癥狀的嚴重程度?
A.
是
B.
否
9. 您認為您的情緒狀態(tài)是否影響了戒斷癥狀的嚴重程度?
A. 是
B. 否
10. 您是否使用過任何方法來緩解這些癥狀?（可多選）
A. 尼古丁替代療法（例如貼片、口香糖）
B. 藥物
C. 放松技巧（例如深呼吸、冥想）
D. 運動
E. 咨詢或支持小組
F. 其他（請說明）:
第3部分:吸煙相關生活質量（SRQoL）
1.
身體健康影響:
吸煙對您的身體健康有何影響?（可多選）
A.
呼吸困難
B.
咳嗽
C.
呼吸急促
D.
疲勞
E.
胸痛
F.
高血壓
G.
其他（請說明）:
2. 戒煙后，您是否注意到身體健康有所改善?
A. 是，顯著改善
B. 是，有一些改善
C. 沒有變化
D. 健康狀況變差
3. 社交和情感影響:
戒煙是否影響了您與他人的關系?
A.
是，正面影響
B.
是，負面影響
C.
沒有變化
4. 如果有，它如何影響了您的關系?（可多選）
A. 改善了與家人/朋友的關系
B. 改善了與工作同事的關系
C. 增加了社交互動
D. 減少了社交互動
E. 其他（請說明）:
5. 在戒煙過程中，您的情緒如何?
A. 非常積極
B. 稍微積極
C. 中立
D. 稍微消極
E. 非常消極
6. 在戒煙過程中，您是否經歷了任何情緒挑戰(zhàn)?（可多選）
A. 壓力
B. 抑郁
C. 焦慮
D. 沮喪
E. 生氣
F. 內疚
G. 其他（請說明）:
7. 財務和生活滿意度:
吸煙是否給您帶來了財務上的壓力?
A.
是，造成了很大的壓力
B.
是，造成了一定壓力
C.
沒有壓力
8. 戒煙是否改善了您的財務狀況?
A. 是，顯著改善
B. 是，稍微改善
C. 沒有變化
9. 總體而言，戒煙對您的生活滿意度和福祉有何影響?
A. 非常積極
B. 稍微積極
C. 中立
D. 稍微消極
E. 非常消極
人口學信息問卷
1.
你的年齡
1.18-27歲
2.28-37歲
3.38-47歲
4.48-57歲
5.58-65歲
6.65歲及以上
2.你的性別
1.男
2.女性的
3.你的教育水平
1.小學
2.初中
3.高中/技術中學
4.大學學歷或以上學歷
4.你的婚姻狀況
1.單個
2.結婚或同居
3.分開的
4.離婚
5.寬的
5.您是否連續(xù)吸≥1支煙，連續(xù)或累計吸煙6個月?
1.是
2.否
6.你有智能手機，能熟練使用微信嗎?
1.是
2.否
7.你的職業(yè)
1.員工
2.學生
3.自由職業(yè)者
4.農民
5.已退役
6.失業(yè)或下崗
8.參與者目前是否也參加了其他的戒煙項目?
1.是
2.否
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