珀愛媽媽 | 新手媽媽公益活動報名

親愛的媽媽:
您好！「珀愛媽媽——新手媽媽心理健康公益行動」是由浙江珀萊雅公益基金會發(fā)起的品牌公益項目，在三墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展線下活動，為孕期及產(chǎn)后一年的新手媽媽及其家庭成員提供專業(yè)的身心支持。

感謝您報名珀愛媽媽系列公益活動！本問卷旨在了解新手媽媽的需求，以便提供更貼心的公益服務。問卷匿名填寫，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析。請根據(jù)您的實際情況勾選或填寫，感謝您的支持！
您的姓名
您的聯(lián)系電話（確保能收到報名通知）
您是否居住在三墩社區(qū)?
您的年齡為
您當前處于以下哪個階段?

當前新生兒是您的第幾個寶寶？

最近一周，您的心理感受如何？（請選擇符合您本周狀況的心理特征）
您是如何得知本項目或類似服務的?
您決定參與本項目的主要原因是什么?
請您選擇您在以下備孕或育兒階段不同方面的焦慮程度

  1. 1=完全不焦慮

  2. 2=輕度焦慮（偶爾感到緊張，不影響日常活動）

  3. 3=中度焦慮（明顯焦慮，但仍能控制）

  4. 4=高度焦慮（頻繁且強烈的焦慮，影響生活）

  5. 5=非常焦慮（極度焦慮，難以正常生活或工作）

  • 完全不焦慮
  • 輕度焦慮
  • 中度焦慮
  • 高度焦慮
  • 非常焦慮
自身身體狀況
育兒知識/技能不足
工作與育兒的時間沖突
生育對職業(yè)發(fā)展的影響
家庭經(jīng)濟壓力
夫妻關(guān)系變化
家庭育兒分工
與父輩的代際沖突
嬰幼兒養(yǎng)育照顧問題
母職新身份難以獲得周遭人士的理解和認同
醫(yī)療資源獲取難度較高
請您對以下角色參與育兒照顧的程度進行排序（1為參與度最高）
您近三周內(nèi)平均每天需在育兒上花費的時間為
您配偶近三周內(nèi)平均每天需在育兒上花費的時間為
請從以下選項中選擇符合您家庭的情況
當出現(xiàn)育兒觀念或育兒分工沖突時，您通常如何處理?
本次活動您是否會帶配偶一起參加
期待與您一起開啟這段美好的新手媽媽成長陪伴旅程！
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