耳鳴的調(diào)查研究【復(fù)制】

注意：本調(diào)查表僅調(diào)查云南省患者；且因患外傷手術(shù)后、中耳炎、耵嚀栓塞、耳石癥、耳硬化癥所引起的耳鳴患者除外。

1. 您的性別是？

男女

2. 您的年齡是

3. 您是否有耳鳴的癥狀？

有無

4. 您耳鳴的有多久了？

1周以內(nèi)1周-3個(gè)月3個(gè)月-半年半年-1年1年以上

5. 耳鳴是怎么發(fā)現(xiàn)的？

突然出現(xiàn)耳鳴緩慢出現(xiàn)其他情況（請具體描述）

6. 既往是否有慢性病或特殊病病史？

高血壓糖尿病冠心病甲狀腺功能異常其他疾病（請具體描述）無

7. 您是否抽煙？

否是

8. 您每日抽煙的量？

9. 您是否飲酒？

否是

10. 飲酒的種類及量

白酒（多少ml）紅酒（多少ml）啤酒（多少ml）其他（什么酒、多少ml）

11. 您家里的直系親屬是否患有耳鳴“？

否是

12. 耳鳴在何種條件下明顯？

安靜環(huán)境嘈雜環(huán)境情緒激動過后勞累之后失眠其他（請具體描述）

13. 耳鳴的聲調(diào)

高調(diào)低調(diào)二者都有

14. 耳鳴聲音的類型

蟬鳴聲電流聲噓噓聲滋滋聲哨聲汽笛聲放氣聲流水聲咚咚聲其他聲音類型（具體描述）

15. 耳鳴的情況

持續(xù)性耳鳴間斷性耳鳴

16. 每日耳鳴的時(shí)長

17. 是否會有眩暈的癥狀

否是

18. 是否有聽力障礙

否是

19. 是哪只耳朵會有聽力障礙

左耳右耳先左耳，后右耳先右耳后左耳雙耳同時(shí)出現(xiàn)

20. 是否會有耳朵脹悶感

否是

21. 是否會有失眠的癥狀

否是

22. 是否會伴有以下癥狀

發(fā)熱惡寒鼻塞、流涕聲音低沉勞累后加重食少腹脹大便不成型突然爆發(fā)、聲音高亢頭暈?zāi)垦?/label>頭昏頭脹口干口苦急躁易怒夜間聲音尖銳五心煩熱盜汗耳鳴如蟬耳悶脹聽音不清耳痛流膿眩暈痰黃粘稠；其他癥狀（具體描述）

23. 既往是否有高強(qiáng)度聲音對耳朵刺激

否是（請具體描述；如工作環(huán)境嘈雜、長期使用耳機(jī)等）

24. 是否有耳毒性藥物的使用

否是

25. 是否有使用氨基糖苷類抗生素（鏈霉素、慶大霉素等）

否是（使用的日期及量）

26. 是否使用袢利尿劑（布美他尼等）

否是（使用的日期及量）

27. 是否有使用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林等）

否是（使用的日期及量）

28. 是否有使用抗瘧藥（奎寧等）

否是（使用的日期及量）

29. 抗惡性腫瘤藥物（鉑類化合物）

否是（使用的日期及量）

30. 耳鳴對日常生活工作的影響

無干擾
輕微影響
明顯影響
嚴(yán)重影響

評分

31. 耳鳴對睡眠的影響

無干擾
輕微影響
明顯影響
；嚴(yán)重影響

功能

32. 耳鳴對情緒的影響

無干擾
輕微影響
明顯影響
嚴(yán)重影響

評分

33. 耳鳴出現(xiàn)的頻率

偶爾
持續(xù)
持續(xù)且影響睡眠
持續(xù)且影響日常工作

評分

34. 耳鳴的主觀響度

微弱
輕微
明顯
嚴(yán)重

評分

35. 耳聾的情況；安靜環(huán)境下聽清對話的情況

清晰
稍模糊
模糊
聽不見

評分

36. 嘈雜環(huán)境下聽清對話的情況

清晰
稍模糊
模糊
聽不見

評分

37. 對日常聲音的敏感程度

無影響
輕微影響
明顯影響
嚴(yán)重影響

評分

38. 對社交問題的影響

無影響
輕微影響
明顯影響
嚴(yán)重影響

功能

39. 對情緒、心理的影響

無影響
輕微影響
明顯影響
嚴(yán)重影響

功能

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