社區(qū)中老年人問卷調(diào)查表——浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院【復制】

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——浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院

一、個人基本情況

1.年齡:

18歲及以下19~25歲26~45歲46~59歲60歲及以上

2.您的性別:

男女

3.您的受教育情況:

小學及以下初中、高中大專、本科研究生及以上

4.您的月收入情況:

2000元及以下2000-4000元4000-6000元6000元以上

5.您目前參與的醫(yī)療保險類型:

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險商業(yè)保險公費醫(yī)療未參保

6.是否享受低保:

是否

7.您的子女數(shù)量:

0個1~2個3~5個6個及6個以上

8.能為您提供支持和照顧的家庭成員主要是:

老伴兒女兄弟姐妹其他成員（如兒媳、女婿等）

二、健康狀況

1.您是否患經(jīng)醫(yī)生診斷確診下的慢性疾病?

是否

此題請選是

是否

2.您認為您現(xiàn)在的健康狀況:

非常健康比較健康一般不太健康非常不健康

三、服務(wù)可及性

1.您日常就診的機構(gòu)離家近嗎?

很近比較近一般比較遠很遠

2.您用來治病的醫(yī)療費用占生活開銷比例大嗎?

不大有點大比較大很大

四、服務(wù)需求與供給情況

1.您對使用中醫(yī)藥融入健康養(yǎng)生與養(yǎng)老的看法如何?

支持，但是不一定有條件去做支持，會采取行動去做觀望，先看看周圍人效果再說不支持，中醫(yī)藥就是偽科學，沒啥效果不支持，花銷太大

此題請選需要

需要比較需要比較不需要不需要

2.您是否使用中醫(yī)藥康養(yǎng)的方法來進行日常保健（比如練習太極八段錦、三伏貼、膏方、推拿針灸、藥膳等等）?

是，已成習慣是，偶爾否，我對這方面興趣不大其他，視情況而定

3.如果有條件，您有意向進行哪些日常的中醫(yī)藥保?。ǘ噙x題）?

打太極、八段錦等保健操接受針灸、推拿服務(wù)學習更多中醫(yī)藥康養(yǎng)相關(guān)理論知識接受中醫(yī)師定期上門察色把脈（身體檢查）對中醫(yī)藥保健不感興趣其他，請補充:

4.您現(xiàn)在期待中醫(yī)康養(yǎng)融入到社區(qū)服務(wù)中嗎?

非常需要比較需要一般需要比較不需要完全不需要

5. 您希望社區(qū)提供以下幾種服務(wù)（多選題）?

穴位針灸推拿放松情志疏導中藥熏洗定期察色摸脈（身體檢查）其他暫時沒有這些需求

6. 如果您有需要，請您對下列①~⑤服務(wù)中需要程度從高到低進行排序？

推拿放松情志疏導中藥熏洗定期察色摸脈（身體檢查）穴位針灸

7. 您所在的社區(qū)有哪些中醫(yī)藥康養(yǎng)方面的活動或者服務(wù)（多選題）?

社區(qū)舉辦過中醫(yī)義診活動社區(qū)有中醫(yī)館，有時會去調(diào)理看病和街坊鄰居一起練習太極拳這些保健操參與過社區(qū)舉辦中醫(yī)藥知識講座沒關(guān)注，不清楚其他活動，請補充:

8.請問您覺得社區(qū)在中醫(yī)藥康養(yǎng)方面的關(guān)注程度如何?

非常關(guān)注比較關(guān)注一般般不怎么關(guān)注完全不關(guān)注

9.請問社區(qū)有沒有設(shè)置中醫(yī)在線望診診療等網(wǎng)絡(luò)平臺?

沒有，但我覺得目前醫(yī)療設(shè)備已經(jīng)完善沒有，但是我希望社區(qū)加入這一功能沒有，我沒有這個需求有，比較成熟有，但我不常使用沒關(guān)注，不清楚

10.社區(qū)開展老年人養(yǎng)生保健活動頻率?

每星期定期都有不定期偶爾幾乎不沒關(guān)注，不清楚

11.您接受平均每月在中醫(yī)藥康養(yǎng)方面支出多少費用?

<100元100~300元>300元免費我愿意，不免費我猶豫目前沒有中醫(yī)藥康養(yǎng)需求

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