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若為女性
您是否有過(guò)敏史？
您是否為此保健食品告知的適宜人群？
您是否為此保健食品告知的不適宜人群？
您是否食用此保健食品？
現(xiàn)在未食用的原因？
您是基于什么原則選擇此保健食品的？
您食用此保健食品的原因是？
截至目前，您共計(jì)食用此保健食品多長(zhǎng)時(shí)間？
您是否按照標(biāo)簽、說(shuō)明書推薦的食用方法及食用量食用？
您是否按照標(biāo)簽、說(shuō)明書的推薦的儲(chǔ)存方法進(jìn)行儲(chǔ)存？
三、健康影響
a.精神狀態(tài)？
b.睡眠情況？
c.飲食胃口？
d.大便情況？
e.小便情況？
f.血壓？
在食用此種保健食品期間，是否進(jìn)行過(guò)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查？如血、尿、便常規(guī)檢查；肝、腎功能檢查 ；胸透、心電圖、腹部B超檢查。
是否懷疑或經(jīng)診斷食用此保健食品導(dǎo)致身體狀況或體檢結(jié)果異常？
您在食用此保健食品過(guò)程中有出現(xiàn)與此保健食品有關(guān)的不適反應(yīng)嗎？
保健食品上市后疑似不適反應(yīng)報(bào)告表（僅有不適反應(yīng)的消費(fèi)者需填寫）
是否患有某些慢性疾??？
食用日期（XX年XX月XX日至XX年XX月XX日）
食用量：每天 ？片/包/粒/支/瓶（等單位量）
是否同時(shí)食用其他保健食品？
是否同時(shí)食用其他藥物？
不適反應(yīng)發(fā)生日期（XX年XX月XX日至XX年XX月XX日）
不適反應(yīng)具體癥狀
實(shí)驗(yàn)室或醫(yī)院檢查結(jié)果
不適反應(yīng)嚴(yán)重性：
不適反應(yīng)結(jié)局
是否采取任何措施或治療？
若有停用，后續(xù)是否重新食用
重新食用后癥狀再次出現(xiàn)
消費(fèi)者自我感覺(jué)保健食品與不適反應(yīng)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)弱
四、保健功能
經(jīng)食用，您覺(jué)得此保健食品是否有聲稱的保健功能？(具有增強(qiáng)免疫力的功效)
除了宣稱的保健功能，經(jīng)食用，您覺(jué)得此保健食品是否有其他健康效果/益處？