朝陽(yáng)生殖心理支持RCT問(wèn)卷（T2）

知情同意聲明
作為本次研究的參與者，我已充分了解以下信息:

1.研究目的：本研究旨在探索IVF-ET治療過(guò)程中心理支持后患者的情緒變化規(guī)律，為優(yōu)化心理支持提供依據(jù)。

2.研究?jī)?nèi)容：需要您在不同治療階段填寫(xiě)情緒量表問(wèn)卷，本問(wèn)卷每次耗時(shí)約20-30分鐘。

3.自愿參與：您有權(quán)拒絕參加或在任何階段退出研究，不會(huì)影響您的治療方案和醫(yī)患關(guān)系。

4.保密措施：.[1]問(wèn)卷僅通過(guò)編號(hào)識(shí)別，個(gè)人信息（姓名）將單獨(dú)加密保存；[2]研究結(jié)果僅以匿名形式呈現(xiàn)于學(xué)術(shù)報(bào)告或論文中

5.風(fēng)險(xiǎn)與獲益：[1]可能風(fēng)險(xiǎn)：回憶情緒狀態(tài)可能引起短暫不適，可隨時(shí)暫停填寫(xiě)；[2]潛在獲益：幫助醫(yī)務(wù)人員更好理解患者心理需求

6.聯(lián)系方式:孟文佳 博士 （電話(huà):17602607189/郵箱:2665126591@qq.com）

1. 參與者姓名:__________ART ID：_________（如IVF為B2025XXXX；AIH為A2025XXXX）
（一）基本信息
 您目前所處的治療階段是:
請(qǐng)選擇
（二）社會(huì)人口學(xué)信息
請(qǐng)輸入您的出生日期：
您的文化程度:
請(qǐng)選擇
您的婚姻狀況:
請(qǐng)選擇
您的職業(yè):
請(qǐng)選擇
您過(guò)去一年家庭總收入是多少:
請(qǐng)選擇
您是否吸煙?
請(qǐng)選擇
9. （邏輯跳轉(zhuǎn):選B時(shí)顯示） 既往吸煙時(shí)間:______年;已戒煙時(shí)間:______年
10. （邏輯跳轉(zhuǎn):選C時(shí)顯示） 吸煙時(shí)間:______年;每日大約______支
11. （邏輯跳轉(zhuǎn):選D時(shí)顯示） 被動(dòng)吸煙年限:______年
您是否飲酒?
請(qǐng)選擇
13. （邏輯跳轉(zhuǎn):選B時(shí)顯示）既往飲酒時(shí)間:______年;已戒酒時(shí)間:______年
14. （邏輯跳轉(zhuǎn):選C時(shí)顯示）飲酒時(shí)間:______年
（邏輯跳轉(zhuǎn):選C時(shí)顯示）平均飲酒頻率:
請(qǐng)?jiān)u估您的飲食失調(diào)相關(guān)行為
  • 總是
  • 通常
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 很少
  • 從不
您有節(jié)食的行為嗎?
您在進(jìn)食后有嘔吐的沖動(dòng)嗎?
您平常有飲食失調(diào)嗎（包括厭食和貪食）?
您認(rèn)為飲食失調(diào)對(duì)您的生活質(zhì)量影響如何?
您平常鍛煉身體嗎?
20. （邏輯跳轉(zhuǎn):選B時(shí)顯示） 平均每周鍛煉次數(shù):______次/周
21. （邏輯跳轉(zhuǎn):選B時(shí)顯示） 平均每次鍛煉時(shí)間:______分鐘/次
（三）心理相關(guān)測(cè)評(píng)
（評(píng)估焦慮情緒）以下7個(gè)問(wèn)題請(qǐng)?jiān)u估您過(guò)去2周的感受
  • 完全不會(huì)
  • 有過(guò)幾天
  • 一半以上
  • 幾乎每天
感覺(jué)緊張、焦慮或煩躁
不能停止或控制擔(dān)憂(yōu)
對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂(yōu)過(guò)多
很難放松下來(lái)
由于不安而無(wú)法靜坐
變得容易煩惱或急躁
害怕將有可怕的事發(fā)生
（評(píng)估抑郁情緒）以下9個(gè)問(wèn)題請(qǐng)?jiān)u估您過(guò)去2周的感受
  • 完全不會(huì)
  • 有過(guò)幾天
  • 一半以上
  • 幾乎每天
做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣
感到心情低落，沮喪或絕望
入睡困難，睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力
食欲不振或吃太多
覺(jué)得自己很糟或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己或家人失望
對(duì)事物專(zhuān)注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)
動(dòng)作或說(shuō)話(huà)速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)？
煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常，或正好相反
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
（評(píng)估壓力情緒）以下4個(gè)問(wèn)題請(qǐng)?jiān)u估您過(guò)去一月的感受
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
感覺(jué)自己無(wú)法控制生活中重要的事情
感覺(jué)自己能有信心處理私人問(wèn)題
感覺(jué)自己事情順心如意
感覺(jué)困難的事情堆積如山無(wú)法克服
（以下問(wèn)題評(píng)估您的睡眠情況）
25. 近1個(gè)月，晚上上床睡覺(jué)通常在_____點(diǎn)鐘（整數(shù)填寫(xiě)，如22，以24小時(shí)計(jì)時(shí)）
近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要______分鐘
27. 近1個(gè)月，通常早上_____點(diǎn)起床（整數(shù)填寫(xiě)，如6，以24小時(shí)計(jì)時(shí)）
近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)____小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）

近 1 個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱

  • 無(wú)
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺(jué)冷
感覺(jué)熱
做惡夢(mèng)
疼痛不適
其它影響睡眠的事情
近1個(gè)月，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
近1個(gè)月，您是否使用藥物催眠:
近1個(gè)月，您是否常感到困倦:
近1個(gè)月，您是否做事情時(shí)精力不足:
（以下問(wèn)題評(píng)估您的正念能力，倒數(shù)第二個(gè)，感謝您堅(jiān)持到這里）
請(qǐng)根據(jù)以下給予的等級(jí)來(lái)評(píng)定每句話(huà)。選出最符合你真實(shí)想法的等級(jí)數(shù)字。
  • 1：一點(diǎn)也不符合
  • 2：較少符合
  • 3：有些符合
  • 4：很符合
  • 5：完全符合
1.我擅長(zhǎng)于用言語(yǔ)描述我的情感。
2.在做事的時(shí)候，我經(jīng)常走神，而且很容易被干擾。
3.在洗澡時(shí)，我會(huì)留心于水淌過(guò)身體的感覺(jué)。
4.我觀(guān)察自己的情緒，而不迷失其中。
5.我告訴自己，我不應(yīng)該以我現(xiàn)在的這種方式來(lái)感受此時(shí)的情感。
請(qǐng)根據(jù)以下給予的等級(jí)來(lái)評(píng)定每句話(huà)。選出最符合你真實(shí)想法的等級(jí)數(shù)字。
  • 1：一點(diǎn)也不符合
  • 2：較少符合
  • 3：有些符合
  • 4：很符合
  • 5：完全符合
6.我很容易分心。
7.我會(huì)注意我的一些感覺(jué)，比如：微風(fēng)吹拂我的頭發(fā)、 陽(yáng)光照在我的臉上的感覺(jué)。
8.我難以把注意力集中在當(dāng)前發(fā)生的事情上。
9.我會(huì)注意一些聲音，比如：時(shí)鐘的滴答聲、小鳥(niǎo)的 唧喳聲、或者汽車(chē)穿梭的聲音。
10.在困難的情境下，我會(huì)暫停一下，不馬上做出反應(yīng)。
請(qǐng)根據(jù)以下給予的等級(jí)來(lái)評(píng)定每句話(huà)。選出最符合你真實(shí)想法的等級(jí)數(shù)字。
  • 1：一點(diǎn)也不符合
  • 2：較少符合
  • 3：有些符合
  • 4：很符合
  • 5：完全符合
11.通常，當(dāng)我有令人傷感的想法或者景象時(shí)，我能很快恢復(fù)平靜。
12.我告訴我自己，我不應(yīng)該思考我此刻正思考的東西。
13.即便是我感到非常地不安時(shí)，我也能找到詞語(yǔ)來(lái)表達(dá)它。
14.我想有些情緒是不對(duì)的或者是不合適宜的，我不應(yīng)該體驗(yàn)到它們。
15.我注意到了藝術(shù)品和自然界中事物的一些視覺(jué)元素， 如：顏色、形狀、紋理還有光和影子。
請(qǐng)根據(jù)以下給予的等級(jí)來(lái)評(píng)定每句話(huà)。選出最符合你真實(shí)想法的等級(jí)數(shù)字。
  • 1：一點(diǎn)也不符合
  • 2：較少符合
  • 3：有些符合
  • 4：很符合
  • 5：完全符合
16.我總是傾向于用詞語(yǔ)來(lái)描述我的體驗(yàn)。
17.當(dāng)我有令人痛苦的想法或景象時(shí)，我通常只是去在 注意它們，順其自然。
18.我通常能夠非常詳細(xì)地描述出我此刻的感覺(jué)。
19.我發(fā)現(xiàn)自己做事情的時(shí)候，不專(zhuān)心在所做的事情上。
20.當(dāng)不理智的想法出現(xiàn)時(shí)，我會(huì)自我否決。

（以下問(wèn)題評(píng)估您的生育生活質(zhì)量，最后一個(gè)，感謝您堅(jiān)持到這里）
請(qǐng)針對(duì)每個(gè)問(wèn)題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 非常差
  • 差
  • 普通
  • 好
  • 非常好
您如何評(píng)價(jià)您的健康狀況？
您對(duì)您的生活質(zhì)量是否滿(mǎn)意？

請(qǐng)針對(duì)每個(gè)問(wèn)題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 完全
  • 很大程度
  • 中度
  • 輕度
  • 完全不
您的注意力和專(zhuān)注力是否受到不孕不育的想法的影響？
您是否認(rèn)為由于生育問(wèn)題的困擾，您不能在生活上繼續(xù)前行和實(shí)現(xiàn)其它生活目標(biāo)及計(jì)劃？
您是否因?yàn)樯龁?wèn)題的困擾而感到筋疲力盡或疲憊不堪？
您是否認(rèn)為您有能力應(yīng)對(duì)您的生育問(wèn)題？

請(qǐng)針對(duì)每個(gè)問(wèn)題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 非常不滿(mǎn)意
  • 不滿(mǎn)意
  • 既非滿(mǎn)意也非不滿(mǎn)意
  • 滿(mǎn)意
  • 非常滿(mǎn)意
您是否對(duì)朋友就您的生育問(wèn)題所提供的支持感到滿(mǎn)意？
盡管您有生育問(wèn)題的困擾，您是否對(duì)您的性關(guān)系感到滿(mǎn)意？

請(qǐng)針對(duì)每個(gè)問(wèn)題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 總是
  • 常常
  • 有時(shí)
  • 很少
  • 從未
您的生育問(wèn)題是否為您帶來(lái)妒忌或不滿(mǎn)的情緒？
您是否就您不能生育孩子或者更多的孩子而存在悲傷及/或失落感？
您是否由于生育問(wèn)題而在希望和失望的情緒中徘徊？
您是否因?yàn)樯龁?wèn)題而在社交關(guān)系中處于孤立狀態(tài)？
盡管您有生育問(wèn)題，您和您的伴侶間是否仍充滿(mǎn)感情？
您的生育是否干擾到您的日常工作或職責(zé)？
您是否因?yàn)槟纳龁?wèn)題而在出席度假或慶祝活動(dòng)等社交場(chǎng)合感到不適？
您是否認(rèn)為您的家庭能夠理解您正經(jīng)歷的一切？

請(qǐng)針對(duì)每個(gè)問(wèn)題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 極度
  • 非常
  • 適度
  • 輕度
  • 完全不
生育問(wèn)題是否增進(jìn)了您對(duì)您的伴侶的承諾？
您是否就您的生育問(wèn)題而感到悲傷和抑郁？
您的生育問(wèn)題是否讓您覺(jué)得自己不及有孩子的人士？
您是否因?yàn)樯龁?wèn)題而受到疲勞的困擾？
生育問(wèn)題是否對(duì)您與您的伴侶的關(guān)系帶來(lái)了負(fù)面影響？
您是否認(rèn)為很難與您的伴侶就您關(guān)于不孕不育一事的感受進(jìn)行交流？
盡管您有生育問(wèn)題，您是否對(duì)您與伴侶的關(guān)系感到滿(mǎn)足？
您是否感到就您生育(或者生育更多)孩子一事有來(lái)自社會(huì)的壓力？
您的生育問(wèn)題是否讓您感到生氣？
您是否因?yàn)槟纳龁?wèn)題而感到痛苦和身體不適？

請(qǐng)針對(duì)每個(gè)問(wèn)題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 總是
  • 很經(jīng)常
  • 比較經(jīng)常
  • 很少
  • 從未
不孕不育癥的治療是否對(duì)您的情緒產(chǎn)生了負(fù)面影響？
您是否可以獲取您所想要的不孕不育癥醫(yī)療服務(wù)？

請(qǐng)針對(duì)每個(gè)問(wèn)題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 極度
  • 非常
  • 適度
  • 輕度
  • 完全不
關(guān)于您的不孕不育癥治療程序及/或進(jìn)行藥物治療，您覺(jué)得的麻煩程度如何？
您是否就治療對(duì)您的日常生活及工作活動(dòng)所帶來(lái)的影響感到擔(dān)心？
您是否感到治療不孕不育癥的醫(yī)護(hù)人員能理解您所經(jīng)歷的一切？
您是否就不孕不育癥藥物及治療為您的身體所帶來(lái)的副作用感到擔(dān)心？

請(qǐng)針對(duì)每個(gè)問(wèn)題選擇與您目前的想法和感受最為貼切的回答。

  • 非常不滿(mǎn)意
  • 不滿(mǎn)意
  • 既非滿(mǎn)意也非不滿(mǎn)意
  • 滿(mǎn)意
  • 非常滿(mǎn)意
您是否對(duì)于解決您情感需要的服務(wù)的質(zhì)量感到滿(mǎn)意？
您將如何評(píng)價(jià)您所接受的手術(shù)及/或醫(yī)療治療？
您將如何評(píng)價(jià)您所接收的藥物、手術(shù)及/或醫(yī)療治療的相關(guān)信息的質(zhì)量？
您是否就您與治療不孕不育癥的醫(yī)護(hù)人員之間的接觸感到滿(mǎn)意？
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