（大豐）透析癥狀評估量表

在過去一星期內(nèi)：您有沒有出現(xiàn)以下癥狀?

姓名

性別

男女

年齡

1.便秘

沒有有

2.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

3.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

4.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

5.惡心

沒有有

6.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

7.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

8.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

9.嘔吐

沒有有

10.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

11.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

12.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

13.腹瀉

沒有有

14.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

15.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

16.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

17.食欲下降

沒有有

18.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

19.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

20.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

21.肌肉痙攣

沒有有

22.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

23.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

24.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

25.下肢腫脹

沒有有

26.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

27.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

28.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

29.呼吸短促

沒有有

30.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

31.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

32.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

33.頭昏

沒有有

34.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

35.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

36.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

37.很難讓腿靜止不動

沒有有

38.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

39.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

40.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

41.足部麻木或刺痛

沒有有

42.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

43.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

44.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

45.疲勞或乏力

沒有有

46.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

47.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

48.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

49.咳嗽

沒有有

50.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

51.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

52.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

53.口干

沒有有

54.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

55.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

56.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

57.骨或關(guān)節(jié)痛

沒有有

58.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

59.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

60.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

61.胸痛

沒有有

62.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

63.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

64.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

65.頭痛

沒有有

66.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

67.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

68.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

69.肌肉痛

沒有有

70.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

71.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

72.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

73.難以集中注意力

沒有有

74.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

75.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

76.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

77.皮膚干燥

沒有有

78.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

79.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

80.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

81.瘙癢

沒有有

82.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

83.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

84.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

85.憂慮

沒有有

86.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

87.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

88.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

89.緊張

沒有有

90.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

91.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

92.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

93.入睡困難

沒有有

94.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

95.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

96.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

97.易醒

沒有有

98.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

99.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

100.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

101.易怒

沒有有

102.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

103.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

104.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

105.傷心

沒有有

106.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

107.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

108.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

109.焦慮

沒有有

110.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

111.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

112.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

113.性欲減退

沒有有

114.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

115.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

116.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

117.性沖動困難

沒有有

118.通常多久出現(xiàn)一次?

極少有時頻繁幾乎持續(xù)出現(xiàn)

119.通常有多嚴(yán)重?

輕度中度重度極重度

120.對你造成多少煩惱或困擾?

完全沒有少許有一些較多很多

除了以上列舉出的癥狀，您在過去一星期內(nèi)還有其他不適的癥狀嗎?

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