葡萄膜炎患者情況調(diào)查問(wèn)卷[復(fù)制]
親愛(ài)的患者朋友:
您好！這份問(wèn)卷旨在了解葡萄膜炎（眼內(nèi)炎癥）患者的疾病情況和它對(duì)您日常生活的影響。您的回答對(duì)我們了解這種疾病、改善患者服務(wù)非常重要。問(wèn)卷大約需要15-20分鐘完成。所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)學(xué)研究。感謝您的參與！
第一部分:您的基本情況
1.姓名
2.性別:
男
女
3.您的出生日期
4. 4.身高: ____ 米 (m)
5. 5.體重: ____ 公斤 (kg)
(我們會(huì)根據(jù)身高體重計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)BMI)
6.基因檢測(cè)結(jié)果 (HLA-B27): (醫(yī)生是否告訴過(guò)您做過(guò)這個(gè)檢測(cè)?)
陰性
陽(yáng)性
做過(guò)但不知道結(jié)果
沒(méi)做過(guò)/不清楚
第二部分：您的葡萄膜炎情況 (第一次發(fā)作)
7. 7.您第一次出現(xiàn)葡萄膜炎癥狀（如眼紅、眼痛、視力下降等）大概是什么時(shí)候? ____年____月
8. 8.您第一次被醫(yī)生確診為葡萄膜炎時(shí)大約多少歲? ___歲
9.您認(rèn)為第一次發(fā)作可能是什么原因引起的??
沒(méi)什么特別原因
感冒、發(fā)燒、嗓子痛等
太累、熬夜、身體透支
心情不好、壓力大、情緒激動(dòng)
肚子不舒服、拉肚子
尿路感染（小便不舒服）
其他身體疾病發(fā)作（比如關(guān)節(jié)炎、腸炎）
眼睛受過(guò)傷
做過(guò)眼部手術(shù)（請(qǐng)說(shuō)明:）
用了某些藥物（請(qǐng)說(shuō)明:）
季節(jié)變化（特別是春天或秋天）
其他原因（請(qǐng)說(shuō)明:）
10.第一次發(fā)作時(shí)，您主要有哪些不舒服??
眼睛突然看不清東西、看東西模糊
眼睛發(fā)紅
眼睛疼痛
怕光（看到光覺(jué)得刺眼、不舒服）
其他（請(qǐng)說(shuō)明:）
11. 11.第一次發(fā)作的癥狀大概持續(xù)了多少天??____天
12.第一次發(fā)作是哪只眼睛?
左眼
右眼
兩只眼睛同時(shí)
記不清了
第三部分:您的葡萄膜炎情況 (復(fù)發(fā)與治療)
13.您的葡萄膜炎后來(lái)有復(fù)發(fā)過(guò)嗎?
沒(méi)有，只發(fā)作過(guò)一次
有，復(fù)發(fā)過(guò)
14.大概多久復(fù)發(fā)一次?
平均＜1次/年
平均1次/年
平均2-3次/年
平均＞3次/年
多年才復(fù)發(fā)一次
復(fù)發(fā)時(shí)間不規(guī)律
15.您覺(jué)得復(fù)發(fā)可能和什么有關(guān)?
沒(méi)什么特別原因
感冒、發(fā)燒、嗓子痛等
太累、熬夜、身體透支
心情不好、壓力大、情緒激動(dòng)
肚子不舒服、拉肚子
尿路感染（小便不舒服）
其他身體疾病發(fā)作（比如關(guān)節(jié)炎、腸炎）
眼睛受過(guò)傷
做過(guò)眼部手術(shù)（請(qǐng)說(shuō)明:）
用了某些藥物（請(qǐng)說(shuō)明:）
季節(jié)變化（特別是春天或秋天）
其他原因（請(qǐng)說(shuō)明:）
16.復(fù)發(fā)時(shí)通常是哪只眼睛不舒服?
總是同一只眼睛
有時(shí)左眼有時(shí)右眼（交替）
經(jīng)常兩只眼睛同時(shí)
不確定/都有可能
17.您是否因?yàn)槠咸涯ぱ资褂眠^(guò)以下藥物?
（1）眼藥水/藥膏：
醋酸潑尼松龍眼藥水/藥膏
地塞米松眼藥水/藥膏
其他眼藥水/藥膏（請(qǐng)說(shuō)明:）
（2）口服藥:
潑尼松（強(qiáng)的松）片
柳氮磺吡啶
甲氨蝶呤
其他口服藥
（3）打針/輸液:
TNF抑制劑（如修美樂(lè)/阿達(dá)木單抗、類(lèi)克/英夫利昔單抗、欣普尼/戈利木單抗等）
其他針劑/輸液
18.您目前還在用治療葡萄膜炎的藥嗎?
是，正在用藥
否，已經(jīng)停藥了
其他（請(qǐng)說(shuō)明:）
第四部分:眼睛現(xiàn)狀與其他健康問(wèn)題
19.因?yàn)槠咸涯ぱ?，您的眼睛現(xiàn)在是否有以下問(wèn)題?
視力一直不太好（模糊、看不清）
得了白內(nèi)障（醫(yī)生診斷）
得了青光眼或眼壓高（醫(yī)生診斷）
黃斑水腫（醫(yī)生診斷）
視網(wǎng)膜血管發(fā)炎（醫(yī)生診斷）
視神經(jīng)發(fā)炎（醫(yī)生診斷）
視網(wǎng)膜脫離過(guò)（醫(yī)生診斷）
眼睛萎縮（醫(yī)生診斷）
目前沒(méi)有明顯的后遺癥
20.您家族中（父母、兄弟姐妹、子女）有人得強(qiáng)直性脊柱炎嗎?
有
沒(méi)有
不清楚
21.您吸煙嗎?
從不吸煙
過(guò)去吸，現(xiàn)在戒了
現(xiàn)在吸煙:平均每天____支，總共吸了____年
22.您是否有過(guò)腰背或屁股深處（骶髂關(guān)節(jié)）的僵硬或疼痛? (特別是早晨起床時(shí)或休息后明顯，活動(dòng)后好轉(zhuǎn))
有
沒(méi)有
23.您的葡萄膜炎（眼病）和腰背/屁股疼痛，哪個(gè)先出現(xiàn)的?
眼病先出現(xiàn)
腰背/屁股痛先出現(xiàn)
差不多同時(shí)出現(xiàn)
記不清了
24.您第一次注意到明顯的腰背或屁股深處（骶髂關(guān)節(jié)）僵硬或疼痛大概是什么時(shí)候?
____年____月
記不清了
25.您是否有過(guò)手腕、手指、手肘、肩膀、膝蓋、腳踝、腳趾等關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬或腫脹? (不是指腰背)
有
沒(méi)有
26.您是否有過(guò)腳跟痛、膝蓋下方痛（肌腱或韌帶附著點(diǎn)發(fā)炎）?
有
沒(méi)有
27.您是否被診斷過(guò)患有其他自身免疫病或慢性炎癥性疾病??(如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病/牛皮癬、克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎、白塞病等) 或?嚴(yán)重的感染性疾病??(如結(jié)核病、梅毒、皰疹病毒感染等)
有，請(qǐng)說(shuō)明:
沒(méi)有
28.醫(yī)生有沒(méi)有給您做過(guò)骨盆（骶髂關(guān)節(jié)）的X光、CT或MRI檢查?
做過(guò)，結(jié)果提示有骶髂關(guān)節(jié)炎
做過(guò)，結(jié)果正常
做過(guò)，結(jié)果不清楚/不記得
沒(méi)做過(guò)
第五部分:身體感受與生活影響
29.葡萄膜炎及其治療對(duì)您日常生活的哪些方面影響最大?
閱讀、看手機(jī)/電腦
開(kāi)車(chē)或出行
工作或?qū)W習(xí)
做家務(wù)
運(yùn)動(dòng)或愛(ài)好
與人交往
情緒（容易焦慮、低落）
睡眠
經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
其他（請(qǐng)說(shuō)明:）
30.總體來(lái)看，您如何評(píng)價(jià)葡萄膜炎對(duì)您生活質(zhì)量的影響?
沒(méi)有影響
輕微影響
中度影響
嚴(yán)重影響
極度嚴(yán)重影響
31.您是否比一般人更怕冷或更怕熱?
是，特別怕冷
是，特別怕熱
是，既怕冷又怕熱
沒(méi)有特別感覺(jué)
32.您是否經(jīng)常覺(jué)得口干，想喝水?
是
否
33.您是否容易出汗，并且出汗時(shí)感覺(jué)心煩?
是
否
34.(可選) 中醫(yī)舌象記錄: (可拍攝清晰的舌頭照片附后)
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