干眼癥問卷調(diào)查


1. 就診卡號
2. 民族
3. 年齡
4. 出生日期
5. 文化程度
6. 聯(lián)系方式
肝腎陰虛型中醫(yī)證候積分量表
請根據(jù)最近一周的真實(shí)感受勾選
7. 目珠干澀
8. 畏光
9. 雙目頻眨
10. 視物模糊
11. 白睛紅赤
12. 視物疲勞
13. 異物感
14. 口干少津
15. 腰膝酸軟
16. 夜寐多夢
17. 頭暈
18. 耳鳴

眼表疾病指數(shù)量表（Ocular Surface Disease Index，OSDI）是一種用于評估干眼癥及其嚴(yán)重程度的問卷工具。該問卷包含12個(gè)問題，涵蓋了眼部癥狀、視力相關(guān)功能和環(huán)境誘因三個(gè)方面。

OSDI分?jǐn)?shù)= (總分× 25) / 有效答題數(shù)

請根據(jù)最近一周的真實(shí)感受勾選。

19. 在過去一周內(nèi)，您是否有以下不舒服的感覺？
  • 持續(xù)這樣
  • 大部分時(shí)間
  • 約一半時(shí)間
  • 偶爾出現(xiàn)
  • 從未有
眼睛畏光
感覺眼睛像進(jìn)了沙子一樣
眼睛疼痛或酸脹
看東西模糊
視力變差
20. 在過去一周內(nèi)，是否因?yàn)檠劬Σ皇娣膯栴}困擾您做以下活動(dòng)？
  • 持續(xù)這樣
  • 大部分時(shí)間
  • 約一半時(shí)間
  • 偶爾出現(xiàn)
  • 從未有
  • 過去一周沒有做過這項(xiàng)活動(dòng)
閱讀
晚上開車
使用電腦
看電視
21. 在過去一周內(nèi)，您在以下環(huán)境中是否感到眼睛不適？
  • 持續(xù)這種
  • 大部分時(shí)間
  • 約一半時(shí)間
  • 偶爾出現(xiàn)
  • 從未有
  • 過去一周沒有待過這種地方
在迎風(fēng)/刮風(fēng)的環(huán)境中
在相對干燥的地點(diǎn)或環(huán)境
在開空調(diào)的地方
請留意您選擇的“過去一周未做該活動(dòng)”“過去一周未去該地方”的數(shù)量，以便計(jì)算OSDI得分。
OSDI分?jǐn)?shù)=（卷面分×25）÷有效答題數(shù)，上述兩項(xiàng)不計(jì)入有效答題。
問卷提交后，系統(tǒng)將自動(dòng)合計(jì)出卷面分。
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