連云港海州區(qū)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施需求調(diào)查問卷

一基本信息

1.?您的性別：男女?2.?您的年齡： 50 - 59歲（準(zhǔn)老年群體） 60 - 69歲 70 - 79歲 80 - 89歲 90歲及以上?3.?您目前的居住區(qū)域：海州區(qū) 連云區(qū) 贛榆區(qū) 灌南縣灌云縣東?？h?

4.?您的居住方式：

與配偶同住與子女同住獨居養(yǎng)老機構(gòu) 其他?5.?您的月收入（含退休金、補貼等）： 1500元以下 1500 - 3000元 3001 - 5000元 5001 - 8000元 8000元以上6.?您的最高文化水平是？未上過學(xué)小學(xué)初中高中/中專/技校大專本科及以上7.您目前的身體狀況如何？非常健康，日常活動無任何限制比較健康，偶爾有小毛病但不影響正常生活一般，患有慢性疾病，需規(guī)律服藥或治療不太好，身體虛弱，生活部分需要他人協(xié)助很差，生活基本不能自理，依賴他人照顧

二、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施使用情況

1.您是否使用過社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施？

是否（跳至第5題作答）

2.您使用過以下哪些居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施？（可多選）

日間照料中心老年餐桌/送餐服務(wù)康復(fù)護理服務(wù)家政服務(wù)（如清潔、購物）健康監(jiān)測/醫(yī)療服務(wù)文化娛樂活動（如書法、棋牌）心理咨詢服務(wù)其他（請注明）：

3.您使用這些設(shè)施的頻率是？

每天每周五次以內(nèi)每月五次以內(nèi)偶爾（半年內(nèi)小于五次）

4.您對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的滿意度如何？

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

5.您認為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施在哪些方面需要改進？（可多選）

設(shè)施數(shù)量不足服務(wù)質(zhì)量有待提高服務(wù)種類不夠豐富開放時間不合理交通不便其他（請注明）：

6.您是否愿意為更高質(zhì)量的居家養(yǎng)老服務(wù)支付一定費用？

是否（跳至第8題作答）

7.您愿意為更高質(zhì)量的居家養(yǎng)老服務(wù)支付的月費用范圍是？

每月100元以下每月101-300元每月301-500元每月500元以上

10. 8.您對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的其他建議或意見：開放式回答：________________________________________________________

三、養(yǎng)老服務(wù)了解與需求

1.?您是否了解社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)：

是否（跳至第6題）

2.?您了解社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的途徑是（可多選）：

社區(qū)宣傳家人朋友介紹網(wǎng)絡(luò)媒體其他（請注明）

3.?您是否接受過社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)：

是（請繼續(xù)回答以下問題）否（結(jié)束問卷）

4.?您接受過的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項目有（可多選）：

家政服務(wù)（如打掃衛(wèi)生、洗衣等）送餐服務(wù)醫(yī)療護理服務(wù)（如上門體檢、康復(fù)護理等）助浴服務(wù)精神慰藉服務(wù)（如陪聊、組織活動等）緊急救援服務(wù)其他（請注明）

5.?您對已接受的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的滿意度如何：

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

6.?您認為已接受的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需要改進的方面是（可多選）：

服務(wù)質(zhì)量服務(wù)人員態(tài)度與專業(yè)水平服務(wù)項目豐富度服務(wù)價格其他（請注明）

17. 調(diào)查人:___________

再次感謝您抽出寶貴時間參與調(diào)查！祝您生活愉快，身體健康！

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