創(chuàng)傷性骨折患兒住院期間家長焦慮狀態(tài)的調(diào)查問卷

親愛的家長：
      您好！非常感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與本次調(diào)查問卷。本次問卷旨在了解骨折患兒家長的焦慮現(xiàn)狀以及影響患兒家長焦慮現(xiàn)狀的可能因素。本次問卷共36題，預(yù)計(jì)耗時(shí)約5分鐘，請(qǐng)您在無他人干擾的環(huán)境中獨(dú)立填寫，依據(jù)自身真實(shí)感受如實(shí)作答，答案無對(duì)錯(cuò)之分。問卷全程采用匿名形式，您填寫的所有信息僅用于研究分析，我們會(huì)嚴(yán)格遵循保密原則，絕不會(huì)泄露給任何第三方或用于非研究用途。
一、基本資料
1. 您的性別：
2. 您的年齡段：
3. 您的婚姻狀況
4. 教育程度：
5. 家庭月收入：
6. 與患兒的關(guān)系：
7. 居住地：
8. 職業(yè)：
9. 患兒性別：
10. 患兒年齡：
11. 骨折部位：
12. 骨折類型：
13. 是否有基礎(chǔ)疾?。?/legend>
14. 入院方式：
15. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
16. 患兒住院天數(shù)
二、焦慮自評(píng)量表（SAS）
17.
請(qǐng)根據(jù)您近一周來的自身狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)：
A=沒有或很少時(shí)間(過去一周內(nèi)，出現(xiàn)這類情況的日子不超過一天)；
B=小部分時(shí)間(過去一周內(nèi)， 有 1-2 天有過這類情況)；
C=相當(dāng)多時(shí)間(過去一周內(nèi)，3-4 天有過有過這類情況)；
D=絕大部分或全部時(shí)間 (過去一周內(nèi)，有 5-7 天有過這類情況)。
  • A（沒有或很少時(shí)間）
  • B（小部分時(shí)間）
  • C（相當(dāng)多時(shí)間）
  • D（絕大部分或全部時(shí)間）
1.我覺得比平常更容易緊張和著急
2.我無緣無故地感到害怕
3.我容易心里煩亂或覺得驚恐
4.我覺得我可能將要發(fā)瘋
5.我手腳發(fā)抖打顫
6.我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱
7.我覺得容易衰弱和疲乏
8.覺得心跳很快
9.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
10.我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的
11.我手腳麻木和刺痛
12.我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/div>
13.我常常要小便
14.我臉紅發(fā)熱
15．我做噩夢
18.
請(qǐng)根據(jù)您近一周來的自身狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)： 
A ＝?jīng)]有或很少時(shí)間（過去一周內(nèi)，出現(xiàn)這類情況的日子不超過一天）;
 B ＝小部分時(shí)間（過去一周內(nèi)，有1-2天有過這類情況）;
 C ＝相當(dāng)多時(shí)間（過去一周內(nèi)，3-4天有過有過這類情況）;
 D ＝絕大部分或全部時(shí)間（過去一周內(nèi)，有5-7天有過這類情況）。
  • A（沒有或很少時(shí)間）
  • B（小部分時(shí)間）
  • C（相當(dāng)多時(shí)間）
  • D（絕大部分或全部時(shí)間）
1.我覺得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸
2.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著
3．我呼氣吸氣都感到很容易
4．我的手常常是干燥溫暖的
5．我容易入睡并且一夜睡得很好
19. 您焦慮/擔(dān)心的主要原因是什么？
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