天津市學(xué)苑中學(xué)\n2025級(jí)初一新生\n信息統(tǒng)計(jì)家長(zhǎng)調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的家長(zhǎng)朋友們:
       您好!
       當(dāng)孩子邁入初中校門(mén),他們正處于從小學(xué)到中學(xué)的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折期 —— 新環(huán)境的適應(yīng)、學(xué)業(yè)難度的提升、人際關(guān)系的重建,都可能引發(fā)孩子一系列心理變化。本問(wèn)卷旨在為孩子提供更精準(zhǔn)的針對(duì)性心理支持與成長(zhǎng)引導(dǎo),助力其平穩(wěn)度過(guò)適應(yīng)期;同時(shí),問(wèn)卷信息也將作為學(xué)校為孩子建立學(xué)籍、完善基礎(chǔ)檔案的重要依據(jù),請(qǐng)您務(wù)必認(rèn)真填寫(xiě)。
       問(wèn)卷所收集的數(shù)據(jù)僅用于學(xué)校心理工作開(kāi)展及學(xué)生學(xué)籍信息建檔,我們將嚴(yán)格遵守保密規(guī)定,對(duì)您和孩子的個(gè)人信息予以全程保護(hù)。請(qǐng)您結(jié)合暑假至今對(duì)孩子的日常觀察,依據(jù)其真實(shí)表現(xiàn)如實(shí)反饋。您的坦誠(chéng)與細(xì)致,不僅關(guān)系到學(xué)籍信息的準(zhǔn)確性,更直接影響學(xué)校對(duì)孩子心理狀態(tài)的判斷與幫扶方案的制定,對(duì)孩子的初中成長(zhǎng)至關(guān)重要。感謝您的理解、支持與配合!

一、學(xué)生及家長(zhǎng)基本信息

1. 1.學(xué)生姓名:____________________
2. 2.學(xué)生年齡:______歲
3.學(xué)生性別:
4. 4.所在班級(jí):______年級(jí)______班
5.現(xiàn)住址:
6.戶籍所在地:
7.監(jiān)護(hù)人1與學(xué)生的關(guān)系:
8.監(jiān)護(hù)人1姓名:
9.監(jiān)護(hù)人1政治面貌:
10.監(jiān)護(hù)人1身份證號(hào):
11.監(jiān)護(hù)人1聯(lián)系電話:
12.監(jiān)護(hù)人1工作單位:
13.是否有意愿加入班級(jí)、年級(jí)或者校級(jí)家委會(huì)
請(qǐng)選擇
14.如果是:您能給學(xué)校提供哪些教育資源:
15.監(jiān)護(hù)人2與學(xué)生的關(guān)系:
16.監(jiān)護(hù)人2姓名:
17.監(jiān)護(hù)人2政治面貌:
18.監(jiān)護(hù)人2身份證號(hào):
19.監(jiān)護(hù)人2聯(lián)系電話:
20.監(jiān)護(hù)人2工作單位:
21.是否有意愿加入班級(jí)、年級(jí)或者校級(jí)家委會(huì)
請(qǐng)選擇
22.如果是:您能給學(xué)校提供哪些教育資源:

二、心理狀態(tài)與適應(yīng)情況

(一)情緒與學(xué)業(yè)適應(yīng)

1.暑假期間,孩子整體情緒更接近?
2.孩子提及 “即將進(jìn)初中” 時(shí),主要情緒是?

(二)人際與親子關(guān)系

3.孩子遇到學(xué)習(xí)或生活困難,通常如何應(yīng)對(duì)?
4.您與孩子日常溝通情況更接近?
5.您與孩子居住情況是??

(三)生活習(xí)慣與自我認(rèn)知

6.孩子每天用電子產(chǎn)品(手機(jī)、平板、電腦等)約多久??
7.您認(rèn)為電子產(chǎn)品對(duì)孩子學(xué)習(xí)有何影響?(可多選)?
8.電子產(chǎn)品使用對(duì)您與孩子關(guān)系有何影響??
9.您觀察到孩子認(rèn)為自己 “需改進(jìn)” 的方面是?(可多選)?

三、心理健康與學(xué)校建議

10.若以 “1-5 分” 評(píng)估孩子當(dāng)前的心理健康狀態(tài)(1 分 = 需重點(diǎn)關(guān)注,5 分 = 狀態(tài)極佳),您會(huì)打幾分?
11.您的孩子在生理和心理方面,有沒(méi)有特殊情況需要向?qū)W校說(shuō)明的,以便于學(xué)校安排體育課程鍛煉、操行訓(xùn)練等活動(dòng)?

問(wèn)卷填寫(xiě)完畢,再次感謝您的配合!

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