松柏鎮(zhèn)中心幼兒園小一班交通安全調查表
1. 幼兒姓名
2. 幼兒性別
3. 幼兒出生日期(例如:2019.08.30)
4. 幼兒身份證號碼
5. 民族(如:漢族)
6. 戶籍所在地的地址(參考戶口本)
7. 現(xiàn)居住地址
8. 父親姓名
9. 父親身份證號碼
10. 父親聯(lián)系電話
11. 母親姓名
12. 母親身份證號碼
13. 母親聯(lián)系電話
14. 常接送孩子的家長姓名
15. 常接送孩子的家長聯(lián)系電話
16. 是否留守兒童
是
否
17. 是否單親家庭
是
否
18. 是否有委托接送車輛接送
是
否
19. 幼兒來離園出行方式
車輛(電動車、摩托車、小汽車等)
自行車
步行
其他方式
20. 孩子乘坐車輛來離園時,是否佩戴頭盔?
是
否
21. 接送孩子來離園的家長是否持有駕駛證?
是
否
22. 幼兒來離園是否乘坐超載車輛?
是
否
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