學生家庭情況調(diào)查表

1. 學生姓名
2. 學生身份證號
3. 監(jiān)護人1姓名
4. 監(jiān)護人1電話號
5. 監(jiān)護人1身份證號
6. 監(jiān)護人1工作單位
7. 監(jiān)護人2姓名
8. 監(jiān)護人2電話
9. 監(jiān)護人2身份證號
10. 監(jiān)護人2工作單位
11. 現(xiàn)家庭住址(具體到小區(qū)名稱，單元樓層及門牌號)
12. 學生興趣愛好
13. 學生理想高中
14. 是否特殊家庭(請按事實填寫:特殊家庭:貧困生(建檔立卡戶)，離異，單親，留守兒童或其他，沒有填“無”）
15. 是否特殊體質(zhì)(請按事實填寫:身體殘疾，心臟病，不適合上體育或者需要老師平時注意的疾病，沒有填“無”)
16. 是否特殊心理或行為(請按事實填寫:抑郁癥，多動癥，焦慮，沒有填”無”)
17. 學生上下學方式
18. 是否托管(住托管請寫出托管名稱，沒有填”無“)
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