8班學籍信息
1. 姓名
2. 民族
3. 身份證號
4. 聯(lián)系電話
5. 健康狀況
健康或良好
一般或較弱
有慢性病
有生理缺陷
殘疾
6. 是否進城務工人員隨遷子女
是
否
7. 戶籍所在地/戶口所在地(填寫示例:XX省XX市XX縣)
8. 戶籍詳細地址(不需要再填XX省XX市XX縣)
9. 家庭常住地(填寫示例:XX省XX市XX縣)
10. 家庭常住地詳細地址
11. 是否留守兒童
是
否
12. 殘疾類型
無
肢體障礙
視力障礙
聽力障礙
語言障礙
智力障礙
精神障礙
多重障礙
情緒行為障礙
神經(jīng)發(fā)育障礙
其他殘疾
13. 出生醫(yī)學證編號(殘疾學生必填)
14. 殘疾證明類型(殘疾學生必填)
殘疾證
醫(yī)療診斷證明
15. 殘疾證書號(殘疾證明為殘疾證的學生必填)
16. 殘疾程度(殘疾學生必填)
1級
2級
3級
4級
17. 特教就讀類型(特教生必填)
普通學校特教班就讀
普通學校隨班就讀
特教學校就讀
送教上門
康復機構(gòu)送教服務點就讀
福利機構(gòu)送教服務點就讀
殘疾人之家送教服務點
18. 殘疾情況說明(殘疾證明為醫(yī)療診斷證明的學生必填)
19. 第一監(jiān)護人稱謂(如母子、母女、父子、父女、祖孫等)
20. 第一監(jiān)護人姓名
21. 第一監(jiān)護人聯(lián)系電話
22. 第一監(jiān)護人是否法定監(jiān)護人(即父母)
是
否
23. 第一監(jiān)護人戶口所在地行政區(qū)劃(填寫示例:XX省XX市XX縣)
24. 第一監(jiān)護人戶口所在地具體地址
25. 第一監(jiān)護人身份證號
26. 第二監(jiān)護人稱謂(如母子、母女、父子、父女、祖孫等)
27. 第二監(jiān)護人姓名
28. 第二監(jiān)護人聯(lián)系電話
29. 第二監(jiān)護人是否法定監(jiān)護人(即父母)
是
否
30. 第二監(jiān)護人戶口所在地行政區(qū)劃(填寫示例:XX省XX市XX縣)
31. 第二監(jiān)護人戶口所在地具體地址
32. 第二監(jiān)護人身份證號
33. 小學畢業(yè)證上顯示的地區(qū)
縣內(nèi)
省內(nèi)縣外
省外
34. 小學是否為中途轉(zhuǎn)入
是
否
關(guān)閉
更多問卷
復制此問卷