化妝品皮膚斑貼試驗志愿者基本情況調(diào)查問卷

1. 您的姓名:
2. 您的性別:
3. 您的年齡:[數(shù)字填空題]周歲
4. 您的聯(lián)系電話:
5. 緊急聯(lián)系人姓名:，與您的關(guān)系:，聯(lián)系電話:
1. 您目前是否患有任何急、慢性疾病?（如高血壓、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病、肝炎、結(jié)核、腫瘤等）
B.是，疾病名稱:，確診時間:，目前治療情況:
2. 您近一周內(nèi)是否感到不適或有任何疾病癥狀?（如發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、皮膚破損等）
B.是，具體癥狀:
3. 您過去曾否接受過重大手術(shù)或住院治療?
B.是，手術(shù)名稱:，手術(shù)原因:，手術(shù)時間:
1. 您是否已知對任何物質(zhì)過敏?
- 藥物過敏:具體過敏原，過敏癥狀
- 食物過敏:具體過敏原，過敏癥狀
- 吸入物過敏:具體過敏原，過敏癥狀
- 接觸性過敏（皮膚接觸某些物質(zhì)后出現(xiàn)的紅、癢、濕疹等反應(yīng)）:具體過敏原，過敏癥狀
- 其他過敏:具體過敏原，過敏癥狀
2. 您是否有酒精過敏的經(jīng)歷?
B.是，具體情況:
1. 您是否曾患有以下皮膚疾病?
2. 您目前背部的皮膚是否有破損、曬傷、灼傷、炎癥、皮炎或其他異常?
B.是，具體情況描述:
1. 您是否吸煙、飲酒?
2. 您的直系親屬（父母、兄弟姐妹）中是否有嚴重的過敏性疾病、遺傳性疾病或自身免疫性疾病史?
B.是，具體疾病情況:
3. 婚育史（女性必填）:
B.已婚，生育情況:
4. 月經(jīng)史（女性必填）:
5.末次月經(jīng)日期（女性必填）:
1. 您近4周內(nèi)是否口服或外用過高品規(guī)的糖皮質(zhì)激素類藥物（如潑尼松、皮炎平軟膏等）或免疫抑制劑?
B.是，藥物名稱:，使用時間:
2. 您近2周內(nèi)是否服用過抗組胺藥（如撲爾敏、氯雷他定、西替利嗪等）?
B.是，藥物名稱及使用情況:
3. 您目前是否正在長期服用任何藥物?（包括避孕藥）
B.是，藥物名稱:
志愿者簽名:
【以下由研究人員填寫】
1. 篩查結(jié)論:
B.不符合入選標準，原因:
結(jié)果記錄表
水楊酸3%
水楊酸2%
水楊酸1%
水楊酸0.5%
水楊酸0.25%
水楊酸0.1%
水楊酸甲酯5%
水楊酸甲酯2.52%
水楊酸甲酯1.2%
水楊酸甲酯0.6%
水楊酸甲酯0.3%
水楊酸甲酯0.15%
水楊酸甲酯0.06%
水楊酸甲酯0.03%
水楊酸甲酯0.009%
73.5%乙醇
100%無水乙醇
附蓋物
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