住院共病老年人心理健康情況調(diào)查

尊敬的老年朋友/家屬：
         您好！我們正在進行一項關(guān)于住院老年朋友身心健康狀況的調(diào)查研究，旨在了解您的情緒狀態(tài)及相關(guān)影響因素，以便為改善醫(yī)療服務(wù)、促進您的身心健康提供科學依據(jù)。
       本問卷采用匿名方式，所有信息將嚴格保密，僅用于整體統(tǒng)計分析，不會對您個人造成任何影響。您的參與完全自愿，您可以隨時選擇退出。填寫整個問卷大約需要15-20分鐘。問卷內(nèi)容涉及您的基本情況、身體狀況和情緒感受。答案沒有對錯之分，請根據(jù)您的真實情況填寫。
       懇請您在身體狀況允許時，根據(jù)近兩周內(nèi)的感受如實填寫。如有任何疑問，可隨時詢問我們的研究人員。
1. 您的年齡
2. 您的性別
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻狀況
5. 居住情況
6. 您的家庭月收入
7. 您的主要經(jīng)濟來源
8. 您目前同時患有幾種醫(yī)生確診的慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。?/legend>
9. 根據(jù)您的病史，您主要患有以下哪幾種慢性疾?。?/legend>
10. 您近一年內(nèi)住院次數(shù)為
11. 您的患病時長為
12. 您的日常生活自理能力如何？
老年抑郁量表
13. 你對生活基本滿意嗎
14. 你是否放棄了許多活動和興趣愛好
15. 你是否覺得生活空虛？
16. 你是否常感到厭倦？
17. 你是否大部分時間感覺精神好？
18. 你是否害怕有不幸的事情落到自己的頭上？
19. 你是否大部分時間感到快樂？
20. 你是否常感有無助的感受？
21. 你是否愿意待在家里而不去做那些新鮮事。
22. 你是否覺得記憶力比大多數(shù)人差？
23. 你是否認為現(xiàn)在活著很愜意？
24. 你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義？
25. 你是否覺得你的處境沒有幫助？
26. 你是否覺得大多數(shù)人處境比你好？
27. 你集中精力有困難嗎？
28. 抑郁程度
社會支持量表
29.  您有多少關(guān)系密切，可以得到他們支持和幫助的朋友？
30.  近一年來，您：
31. 您與鄰居：
32. 您與同事：
33. 從家庭成員得到的照顧與支持
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員(如嫂子)
34. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有：（可多選）
35. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有：（可多選）
36.  您遇到煩惱時的傾訴方式：
37. 您遇到煩惱時的求助方式：
38. 對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等）組織活動，您：
39. 社會支持量表得分
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