個案調(diào)查問卷

關(guān)于我們:本調(diào)查由某礦業(yè)集團(tuán)公司防治組與疾控部門聯(lián)合開展，旨在了解本次發(fā)熱疾病相關(guān)情況，為疫情控制和員工健康保障提供科學(xué)依據(jù)。您的信息將嚴(yán)格保密。

第一部分:基本信息

1. 1. 姓名:_________

2. 2. 工號:_________

3. 所屬公司:

A、一公司B、二公司C、三公司D、其他 (請注明):

4. 4. 部門/班組:_________

5. 身份:

A、新礦工 (2020年入職)B、老礦工 (2020年以前入職)C、管理人員D、家屬E、其他 (請注明):

6. 6. 聯(lián)系電話:_________

第二部分:健康狀況與癥狀史 (請根據(jù)您2020年2月以來的實際情況填寫)

7. 您在2020年2月至今，是否出現(xiàn)過發(fā)熱（體溫≥38℃）情況?

A、是B、否【跳轉(zhuǎn)至第11題】

8. 8. 如果發(fā)熱，您的首次發(fā)熱日期是? _________ (請?zhí)顚懘笾氯掌?，?2020-02-20)

9. 發(fā)熱時，您的最高體溫大約在什么范圍?

37.5℃-38.0℃38.1℃-38.5℃38.6℃-39.0℃39.1-39.5℃39.5℃及以上

10. 您的發(fā)熱持續(xù)了大約多長時間?

3天及以內(nèi)4-6天7天及以上

11. 您是否伴有以下癥狀?

頭痛明顯乏力、全身不適食欲不振腹脹、腹痛腹瀉便秘相對緩脈表情淡漠、反應(yīng)遲鈍皮疹(玫瑰疹)其他癥狀(請注明):

12. 在此期間，您是否因發(fā)熱或上述癥狀就診過?

是，已確診為傷寒是，診斷為其他疾病(請注明):是，但未明確診斷否

13. 您是否接受過血培養(yǎng)或糞便培養(yǎng)檢查?

是，結(jié)果為陽性是，結(jié)果為陰性否，未檢查

第三部分:流行病學(xué)接觸史與行為習(xí)慣 (*請回憶2020年1月-3月的情況*)

14. 您的飲水習(xí)慣如何?

只喝開水或桶裝水大部分時間喝開水，偶爾喝生水經(jīng)常喝生水

15. 您認(rèn)為公司食堂的衛(wèi)生狀況如何?

很好一般較差

16. 飯前便后，您洗手的頻率是?

每次都洗經(jīng)常洗偶爾洗幾乎不洗

17. 2020年1月底至2月初（大雪停電期間），您的主要飲用水來源是?

公司恢復(fù)供水后的自來水部門自行組織的運水個人購買的瓶裝水/桶裝水其他來源(請注明):

18. 您是否接觸過當(dāng)時已知的發(fā)熱或傷寒病人?

是，有共同居住或工作接觸是，偶爾有接觸否，完全沒有不清楚

19. 您近期（2020年內(nèi)）是否接種過傷寒疫苗?

是否不清楚

第四部分:補(bǔ)充信息

20. 請對學(xué)校的安全管理制度的滿意度作個評價

很不滿意

很滿意

21. 您對本次疫情或公司衛(wèi)生防疫工作有何意見或建議?

親愛的同事:

疫情突如其來，打破了我們平靜的工作與生活，您和您的家人或許正承受著不安與壓力，我們感同身受。在此艱難時刻，您的每一份參與、每一次如實填報，都是照亮疫情迷霧的星光，是為自己、為工友、為整個大家庭筑起健康防線的堅實力量。感謝您在百忙之中抽出寶貴時間提供詳細(xì)信息，您的信任與配合是我們科學(xué)防控、共渡難關(guān)的最大底氣。請相信，集團(tuán)公司與大家并肩作戰(zhàn)，我們必將攜手克服這次健康挑戰(zhàn)，迎接春暖花開的日子！

更多問卷復(fù)制此問卷