請(qǐng)假學(xué)生病例調(diào)查表9.4

請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)
1. 學(xué)生的名字：
2. 學(xué)生性別
3. 學(xué)生班級(jí)：（幾年級(jí)幾班）
4. 學(xué)生年齡：
5. 家長(zhǎng)聯(lián)系電話：
6. 發(fā)病日期：
7. 最高體溫：（℃）
8. 發(fā)病過(guò)程中是否咳嗽：
9. 發(fā)病過(guò)程中是否有咽痛：
10. 過(guò)去一年是否接種流感疫苗：
11. 是否就醫(yī)（有就醫(yī)的填寫(xiě)就診醫(yī)院名稱）：
12. 請(qǐng)上傳就診的病歷及檢驗(yàn)單圖片：
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13. 備注：（有何特殊情況請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）
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